Devenir membre du club Godier-Genoud Passion

Pour adhérer au club, il suffit d'imprimer, de compléter et de renvoyer cette page
contenant le formulaire avec le règlement de la cotisation à l'adresse suivante :

Godier Genoud Passion
Chez M.Bapsalle

N° 4 Le Tapissier Nord
33210 PREIGNAC
FRANCE

La cotisation s'élève à 90€ (comprenant le droit d'entrée de 40€ et la cotisation annuelle de 50€).

En cadeau de bienvenue, il vous sera remis un tee-shirt avec le logo de l'association.

Nom :

Prénom :

Adresse :

Code postal :                                                                    Ville :

Né(e) le :

Tél. fixe :                                                              Tél. portable :

Adresse mail :

Profession (facultatif) :

Taille Tee-shirt (M, L, XL, XXL) :

Modèle :

Numéro de série :

Date de première mise en circulation :

Immatriculation :

Kilométrage réel (si présumé exact) :

Couleur dominante :

Etat général :

Merci de bien vouloir nous faire parvenir une photocopie de la carte grise ainsi qu'une photo de votre moto.

Vous pouvez également nous envoyer par mail une photo de votre moto, jpg ou gif.

Je vous expédie ci-joint un chèque (ou un mandat postal) de 90€ à l'ordre de l'association "Godier-Genoud Passion" en vue de mon adhésion à l'association.

Nom et signature de l'adhérent :